Медицинская карта стационарного больного. Форма 003/у

Медицинская карта стационарного больного по форме 003/у применяется медицинским стационаром как основной документ, и оформляется для  каждого поступившего в стационар пациента. Карта используется медицинскими стационарами, в том числе в больницах, стационарах диспансеров, клиниках вузов, НИИ и в санаториях.

Медицинская карта больного содержит сведения необходимые для отслеживания  состояния больного во время пребывания в стационаре, показатели и структуру его лечения, сведения об анализах и назначениях. Сведения из  медицинской карты  так же используются при контроле верности выбранного лечения и применяются при выдаче справок по запросу ведомственных различных учреждений.

Порядок оформления медицинской карты стационарного больного

Титульные данные и диагноз, установленный при поступлении больного в больницу, заполняются в приемном отделении, там же отражается и диагноз из направления, если оно есть. В приемном отделении врач заполняет также специально отведенный лист, в котором отражаются краткие данные анамнеза и сведения по результатам обследования больного в приемном отделении. Дальнейшее ведение карты, включая клинический диагноз,  производится лечащим врачом.

При хирургическом вмешательстве, на второй странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее наименование. Более подробное описание операции производится в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре по форме 008/у. При смерти больного заполняется патологоанатомический диагноз. На момент выписки либо смерти больного отражается число проведенных койко-дней, при этом, день поступления и день выбытия принимаются как один койко-день.

Врачом и медицинской сестрой в карте записываются следующие данные:

• ежедневные записи о состоянии и лечении пациента;
• назначения отражаются  в дневнике карты;
• в дополнительном температурном листе по форме 004/у, отображается температура, пульс, давление и т.д.

На момент выписки либо смерти больного лечащим врачом оформляется эпикриз, который кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выбытии из медицинского учреждения, приводятся обоснования к диагнозу, отражаются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность, выдаются рекомендации по дальнейшему лечению пациента, и если требуется показания по режиму больного.

Далее форма 003/у - карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

Хранение медицинской карты 003/у

В течении нахождения больного в стационаре карта хранится у лечащего врача. При выписке по данным медицинской карты стационарного больного  оформляется карта выбывшего из стационара по форме 066/у. После чего карта передается на долгосрочное хранение в архив медицинского учреждения, срок хранения 25 лет.