Справка для получения путевки. Форма 070/у-04

Справка для получения путевки носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.

Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.

Затемненное поле справки для получения путевки (п.п. 6-13) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.

Справка для получения путевки является документом лечебно-профилактического учреждения, записи в котором относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению, что доводится до сведения работников лечебно-профилактического учреждения.

На титульном листе справки для получения путевки проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.

Номер справки для получения путевки - это индивидуальный номер учета справки для получения путевки, установленный лечебно-профилактическим учреждением.

Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.

В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.

В пункте "Регион проживания" указывается код субъекта Российской Федерации, в котором проживает больной, в соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на оборотной стороне справки для получения путевки.

Пункт "Ближайший регион" заполняется только в случае проживания больного на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

В пунктах "Климат в месте проживания" и "Климатические факторы в месте проживания" указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте проживания, приводимым на оборотной стороне справки для получения путевки.

Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.

Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".

В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).

В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.

В пункте "№ истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.

Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.

В пункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.

В пункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов и детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.

В пункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.

В пункте "Рекомендуемое лечение" лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими показаниями.

Пункты "Предпочтительное место лечения" и "Рекомендуемые сезоны лечения" не обязательны для заполнения.

Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.

Бланк справки в редакции Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794.