Направление на госпитализацию. Форма 057/у - 04

Направление на госпитализацию. Форма 057/у-04

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04, выдается медицинской организацией, осуществляющей прием и наблюдение за больными.

Порядок оформления направления

В левом верхнем углу документа указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес местонахождения или штамп учреждения с указанием реквизитов и ОГРН.

  • В основном поле направления заносится полное наименование медицинской организации, куда направляется пациент.
  • В поле 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
  • В поле 2 указывается код льготы.
  • В полях 3, 4, 5 – последовательно заносятся  Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - указывается на основании документа, удостоверяющего личность, или медицинской карты амбулаторного больного.
  • Если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов Российской Федерации постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации по месту пребывания.
  • Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
  • В поле 6 указываются место работы и должность со слов пациента.
  • В поле 7 вписывается код диагноза по МКБ.
  • В поле 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.

Далее указывается, должность медицинского работника, направившего больного, в соответствии со штатным расписанием организации, ставится подпись и Ф.И.О.

Направление заверяется печатью учреждения и подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О.

Индекс формы: 
057/у-04

Последние обновления