Договор добровольного медицинского страхования граждан

На сегодняшний день в нашей стране добровольное медицинское страхование - это единственная возможность получить медицинскую помощь на должном качественном уровне. Многочисленные проблемы районных поликлиник, очереди, грубость, отсутствие мотивации у работников, устаревшие клиническая и лабораторная базы приводят к необходимости воспользоваться страховым полисом ДМС.

Эта услуга введена с 1 октября 1992 года и включает в себя дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией.

Договор добровольного медицинского страхования может включать одну или несколько медицинских услуг:

  • Амбулаторно-поликлиническое обслуживание. Первичные и повторные осмотры врачей в клинике. Лечебные и диагностические манипуляции, направленные на купирование и диагностику острого или обострения хронического заболевания. Инструментальные и лабораторные методы исследования. Услуги процедурного кабинета. Восстановительные манипуляции. Оформление и выдача медицинской документации.
  • Помощь на дому. Выезд врача на дом, если пациент по состоянию здоровья не может посетить клинику
  • Неотложная медицинская помощь. Выполнение необходимых экстренных лечебных и диагностических мероприятий, в соответствии с имеющейся патологией.
  • Стационар. Размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных, оперативных мероприятий по индивидуальным медицинским показаниям.
  • Стоматология. Терапевтическая и хирургическая стоматология.

Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием.

Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

  • наименование сторон;
  • сроки действия договора;
  • численность застрахованных;
  • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
  • перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор ДМС начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании — на наемных работников.

В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию:

  • возраст
  • пол
  • семейное положение
  • профессия
  • место жительства
  • состояние здоровья на момент заполнения заявления
  • наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний.

В случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни.

При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных.

Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются:

  • фамилия, имя, отчество страхователя (застрахованного);
  • домашний адрес и телефон страхователя (застрахованного);
  • условия страхования;
  • программа медицинского страхования;
  • перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг;
  • срок действия договора страхования;
  • размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
  • порядок и форма уплаты.

Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в страховом полисе указываются:

  • наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета страхователя;
  • условия страхования;
  • программа медицинского страхования;
  • перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным;
  • срок действия договора страхования;
  • количество застрахованных;
  • размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
  • порядок и форма уплаты.

Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховым случаем признается обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.

Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.

Страховые взносы, уплачиваемые страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования, выбранного страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования, срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.

По договору добровольного медицинского страхования страхователь обязан:

  • своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;
  • предоставить страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;
  • обеспечить сохранность документов по договору страхования.

При этом застрахованный обязан:

  • соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;
  • заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

Страховщик по договору страхования обязан:

  • ознакомить страхователя с правилами страхования;
  • выдать страховой полис (договор) установленной формы;
  • при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;
  • обеспечить конфиденциальность в отношениях со страхователем (застрахованным).

Действие договора страхования прекращается в случаях:

  • истечения срока, на который был заключен договор;
  • исполнения страховщиком обязательств перед страхователем по договору страхования в полном объеме;
  • ликвидации страхователя - юридического лица в установленном законом порядке (смерти застрахованного – физического лица);
  • ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством РФ;
  • в других случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

 

Программа для учета договоров

Удобная программа для учета договоров. Демосервер и тестовый период. Попробуйте и вам понравится.